Cirugía cardiaca mínimamente invasiva
¿Qué es?
Los procedimientos en cirugía cardíaca clásicamente se han realizado utilizando como acceso la esternotomía media. Esto consiste en la apertura completa del esternón separándolo en dos mitades. La cirugía mínimamente invasiva es una alternativa a este abordaje cuyo objetivo es reducir la agresión quirúrgica al realizar incisiones más pequeñas, sin comprometer la seguridad ni los resultados del procedimiento.
Principales beneficios
- Se reduce el tamaño de las cicatrices y con ello se mejora el resultado estético
- Se reduce el dolor postoperatorio
- Se reduce la pérdida de sangre y con ello la necesidad de transfusiones de hemoderivados
- Se mejora la función respiratoria en el postoperatorio
- Se reduce el riesgo de infecciones asociadas a la cirugía
- Se reduce el tiempo de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la planta de hospitalización
- Se produce una recuperación precoz y una reincorporación más rápida a las actividades de la vida diaria
- Facilita posibles futuras reintervenciones
Principales contraindicaciones
- Cirugías emergentes
- Pacientes con una cirugía previa por esternotomía media
- Pacientes con toracotomías previas, adherencias pleurales y/o disminución de la capacidad pulmonar (en caso de cirugías por mini-toracotomía)
- Pacientes intervenidos por endocarditis infecciosa
- Pacientes con enfermedad coronaria severa más allá de la arteria descendente anterior
- Pacientes con necesidad de intervención de la válvula mitral y aórtica de forma concomitante
- Pacientes con antecedente de pericarditis
- Deformidades de la caja torácica (por ejemplo, pectus excavatum)
- Calcificación de la aorta ascendente y/o calcificación de las arterias femorales si se prevé canulación femoral
- Dilatación severa de la aorta ascendente
- Anillo mitral calcificado
- Anillo aórtico pequeño con alta probabilidad de necesitar ampliación anular
Es fundamental que cada paciente sea valorado de forma individual y conozca las distintas alternativas con las que puede contar.
Procedimientos que se pueden realizar
En los últimos años, el desarrollo tecnológico y el entrenamiento concienzudo de los cirujanos han impulsado el avance de los abordajes mínimamente invasivos permitiendo ofertar a todos los pacientes una amplia gama de intervenciones con menor trauma quirúrgico.
En algunos casos en donde se requiere soporte con circulación extracorpórea (máquina corazón-pulmón), se realiza una incisión adicional a nivel de la ingle para acceder a la arteria y vena femoral por donde se conectará el paciente a la máquina.
A continuación, comentaremos las cirugías más populares:
Cirugía de la válvula aórtica
- Mini esternotomía en J o en T invertida: consiste en abrir la mitad superior del esternón hasta el 4º espacio intercostal (en ocasiones se puede utilizar el 3º o el 5º espacio intercostal). Ofrece una incisión más corta que la esternotomía media convencional.
- Mini toracotomía anterior derecha: en este caso se realiza una incisión a nivel del 2º o 3º espacio intercostal. No requiere abrir el esternón. La canulación arterial suele ser aórtica o femoral, mientras que la canulación venosa es siempre femoral. Es una buena opción cuando se quiere evitar la esternotomía.
- Implante valvular aórtico transcatéter (TAVI): las prótesis aórticas transcatéter se implantan a través de un acceso vascular, ya sea un vaso sanguíneo o a través del mismo ventrículo izquierdo. El acceso más común es la arteria femoral, pero existen distintas opciones. Cuáles son sus características, sus riesgos y sus beneficios, se desarrollará más ampliamente en el capítulo “prótesis transcatéter”.
Cirugía de la válvula mitral y tricúspide
- Mini toracotomía anterior derecha: se realiza una incisión anterolateral derecha a nivel del 4º o 5º espacio intercostal. Muchas veces se puede realizar la incisión periareolar o en el pliegue submamario para mejorar los resultados estéticos. Permite una gran exposición de la aurícula izquierda y la válvula mitral, así como de la aurícula derecha y la válvula tricúspide.
- Implante valvular mitral transcatéter: en el caso de la prótesis mitral transcatéter, se lleva a cabo una incisión anterolateral por debajo del pezón izquierdo. Sin detener el corazón, se implanta la prótesis a través del ápex del ventrículo izquierdo. Los riesgos y beneficios de esta intervención, así como los pacientes susceptibles de este abordaje, se describirán ampliamente en el capítulo “prótesis transcatéter”.
Cirugía mínimamente invasiva del septo interauricular y para la resección de masas cardíacas
- Mini toracotomía anterior derecha: el mismo abordaje que se utiliza para la cirugía de la válvula mitral y tricúspide, nos permite exponer de forma amplia y cómoda las dos aurículas y el septo interauricular. Esto permite corregir por esta vía comunicaciones interauriculares o resecar masas cardíacas benignas como mixomas y fibroelastomas.
Cirugía mínimamente invasiva coronaria
- Mini toracotomía izquierda: en pacientes que tienen enfermedad de la arteria descendente anterior con necesidad de un único puente a esta arteria o en donde se propone un abordaje híbrido (puente a la descendente anterior + implante de stents o muelles en las otras arterias), se puede realizar un abordaje mínimamente invasivo por mini toracotomía izquierda. Se realiza una incisión por debajo del pezón izquierdo y a través de ella se obtiene la arteria mamaria izquierda que es el injerto que se une a la arteria descendente anterior. Para ello hay que tener una amplia experiencia en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea y en cirugía mínimamente invasiva.
Cirugía mínimamente invasiva de las arritmias cardíacas
- Toracoscopia: debido a las opciones transcatéter y la realización de ablaciones como un procedimiento concomitante de una cirugía cardíaca mayor, esta intervención es muy poco frecuente. Consiste en crear líneas de ablación (cicatrices) alrededor de las venas pulmonares y las aurículas (cirugía de laberinto o MAZE), para intentar recuperar el ritmo normal del corazón. Esta cirugía se realiza por toracoscopia, utilizando varios trócares para llegar a las diferentes estructuras del corazón.
Resultados
Los resultados de la cirugía dependerán del tipo de intervención, la necesidad de circulación extracorpórea y las características de cada paciente.
Una de las premisas es que los resultados por este tipo de abordajes menos agresivos deben mantener los estándares de calidad y seguridad que una cirugía convencional. Sin embargo, es fundamental que cada persona sea informada de los riesgos quirúrgicos (similares a los se presentan en los individuos operados de forma clásica), así como de la posibilidad de reconversión a esternotomía media en caso de que se produzcan complicaciones.
