Cirugía de los aneurismas de la aorta
¿Qué es un aneurisma de la aorta?
Podemos hablar de que un aneurisma de aorta es la dilatación patológica de la principal arteria del cuerpo. Esta arteria comienza a nivel de la válvula aórtica (conformando la raíz aórtica) y termina en el abdomen antes de llegar a las ingles, proporcionando ramas en todo su trayecto para la cabeza, las extremidades, los órganos torácicos y los órganos abdominales. Aunque los aneurismas más frecuentes se encuentran a nivel abdominal, las dilataciones más cercanas al corazón producen un mayor riesgo vital.
La aorta tiene diferentes diámetros a lo largo de su recorrido y puede variar algunos milímetros según el sexo, la superficie corporal y la edad de cada persona.
Aunque existen otras enfermedades que afectan a la aorta y que pueden ser indicación de cirugía (como la disección aórtica, los hematomas aórticos, las úlceras aórticas y las roturas traumáticas o no de la arteria), en este capítulo nos vamos a enfocar en la cirugía electiva por aneurismas.
Esto puede causar síntomas como dolor torácico con o sin el ejercicio (angina), dificultad para respirar, molestias abdominales durante la ingesta de comida, entre otros. Pero en pacientes diabéticos y en mujeres, puede ser más complejo identificar los síntomas.
Según su asociación causal, podemos hablar de distintos tipos de aneurismas:
- Degenerativos: se asocian a los factores de riesgo cardiovascular (la edad mayor de 60 años, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la enfermedad aterosclerótica). Suelen ser los más frecuentes y se encuentran especialmente a nivel abdominal.
- Asociados a la válvula aórtica bicúspide: la válvula aórtica normal tiene 3 velos, pero en el 1% de la población la válvula aórtica se compone sólo de 2 velos. Aunque no se conoce el mecanismo exacto que lo produce, es bien conocida su asociación con dilatación de la raíz aórtica y sobre todo de la aorta ascendente.
- Asociados a conectivopatías: algunas conectivopatías (el síndrome de Marfan, Loeys-Dietz y Ehlers Danlos) están fuertemente asociadas con la aparición de aneurismas y roturas aórticas, especialmente a nivel de la raíz aórticas. Suelen presentarse en pacientes jóvenes.
- Asociados a procesos infecciosos/inflamatorios: como ocurre en la sífilis, en la salmonelosis o en algunas arteritis autoinmunes.
- Traumáticos: asociados a algún traumatismo previo (trauma cerrado de tórax por aceleración-desaceleración o antecedente de lesiones vasculares).
¿Cuándo es necesario operarse de un aneurisma de la aorta?
La mayoría de aneurismas no producen ningún síntoma, por lo que la indicación quirúrgica viene dada por el diámetro de la dilatación. Una vez que el riesgo de rotura aórtica supera el riesgo quirúrgico, se recomienda la intervención quirúrgica. Aunque existen recomendaciones claras de cuándo operar, cada decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta los riesgos, los beneficios, la posibilidad de conservar la válvula aórtica y el deseo de tener hijos.
- Indicación quirúrgica según los diámetros de la aorta: para el diagnóstico, seguimiento y la planeación quirúrgica utilizamos la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), que son las pruebas donde mediremos los distintos segmentos de la aorta.
- En raíz aórtica y aorta ascendente
- En paciente sin antecedentes familiares de disección/rotura aórtica, válvulas aórticas morfológicamente normales (tricúspides) y sin conectivopatías: diámetros iguales o superiores a 55 mm o un crecimiento anual de 5 mm o superior
- En pacientes con conectivopatías o válvulas aórticas bicúspides y sin antecedentes familiares de disección/rotura aórtica: diámetros iguales o superiores a 50 mm o un crecimiento anual de 3 mm o superior
- En pacientes con antecedentes familiares de disección/rotura aórtica: diámetros iguales o superiores a 45 mm
- En arco aórtico: diámetros superiores a 50 mm
- En aorta torácica descendente: diámetros superiores a 55 mm
- En aorta abdominal: diámetros superiores a 50 mm en mujeres y 55 mm en hombres (cuando son aislados, habitualmente son intervenidos por Angiología y Cirugía Vascular)
- En raíz aórtica y aorta ascendente
- Indicación quirúrgica por compromiso valvular: los aneurismas que comprometen la aorta ascendente y especialmente la raíz aórtica, pueden asociar insuficiencia de la válvula aórtica (la válvula no cierra bien porque los velos no alcanzan a coaptar debido a la dilatación). Esta sobrecarga persistente de volumen en el ventrículo izquierdo genera dilatación del mismo y disminución de su capacidad contráctil. Esta es otra indicación para operar.
- Indicación quirúrgica por síntomas compresivos: son producidos por el “efecto masa” que producen algunos aneurismas de gran tamaño, por lo que es altamente improbable que la indicación quirúrgica sea dada únicamente por los síntomas y no por el diámetro aórtico en sí. Están principalmente asociados a los aneurismas de aorta torácica, dada su cercanía con otras estructuras sensibles como el nervio laríngeo recurrente (su compromiso produce disfonía), el esófago (puede generar dificultad para tragar) y la tráquea (es posible que cause algo de dificultad para respirar con el ejercicio).
¿Por qué operarse?
La dilatación de la aorta provoca una debilidad de la pared del vaso sanguíneo. El crecimiento progresivo de esta pared debilitada, aumenta el riesgo de disección y/o rotura de la aorta, con una altísima morbimortalidad.
¿Cómo se realiza?
Existen distintas técnicas para reparar quirúrgicamente las dilataciones de la aorta. Según su localización y del compromiso de la válvula aórtica, podemos describir las siguientes:
Esto se consigue abriendo el esternón y conectando a la arteria coronaria enferma un injerto (un trozo de vena o arteria) más allá de la zona obstruida que se confirmó en la coronariografía.
Resección de aneurisma de aorta ascendente con interposición de prótesis tubular supracoronaria
La utilizamos cuando el aneurisma se encuentra en la aorta ascendente por encima de la salida de las arterias coronarias (que se originan en la raíz aórtica). Consiste en resecar el aneurisma y colocar una prótesis tubular de poliéster flexible y duradero (Dacron®). Este tipo de reemplazo aórtico no suele generar problemas adicionales a lo largo de la vida.
Si hay compromiso de la válvula aórtica, se puede asociar una reparación valvular (en caso de insuficiencia aórtica) o una sustitución valvular (cirugía de Wheat) (en caso de estenosis).
Resección de aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente con sustitución valvular aórtica según técnica de Bentall-Bono
Cuando la dilatación de la aorta compromete la raíz aórtica, es necesario sustituir la aorta ascendente desde su origen y reimplantar las arterias coronarias en la prótesis tubular de Dacron®. Adicionalmente la válvula aórtica (que hace parte de la raíz aórtica) es sustituida por una prótesis biológica o mecánica según se haya decidido, con los beneficios y las desventajas asociadas a un recambio protésico.
Cuando se opta por una prótesis mecánica, es fundamental conocer que necesitará tratamiento con acenocumarol (Sintrom®) o Warfarina (Aldocumar®) el resto de la vida. Aunque es posible que esta prótesis lo acompañe toda su vida, existe un 2% anual de complicaciones asociadas a la prótesis. Por otro lado, las prótesis mecánicas sólo requieren tratamiento antiagregante (Adiro® o Plavix®), pero suelen degenerarse en un lapso de 10-15 años (entre más joven sea el paciente, se degenera en menos tiempo).
Por esto, es la técnica elegida sólo cuando la válvula aórtica no se puede preservar porque está morfológicamente desestructurada (calcificada, fibrosada).
Resección de aneurisma de raíz aórtica y aorta ascendente con preservación valvular aórtica según técnica de David
Es la técnica de elección cuando existen aneurismas de la raíz aórtica y la válvula aórtica es estructuralmente normal. En este caso se implanta una prótesis tubular de Dacron® desde el origen de la aorta y reimplantando las arterias coronarias; pero en vez de sustituir la válvula aórtica por una prótesis, ésta se preserva y se sutura por dentro de la prótesis tubular. Dado que se evita una prótesis valvular mecánica (y la anticoagulación con Sintrom) y una prótesis valvular biológica (con la alta tasa de degeneración en pacientes menores de 50 años), es la técnica de elección en pacientes jóvenes, deportistas y mujeres que desean un embarazo (ya sean válvulas aórticas bicúspides o presenten alguna conectivopatía).
En cuanto a resultados, la mortalidad hospitalaria de los pacientes intervenidos de forma programada por nuestro equipo es menor del 1% y la ausencia de alteración valvular que requiere una reintervención a medio-largo plazo es superior al 90%.
Resección de aneurisma del arco aórtico con reimplante de los troncos supra-aórticos (trompa de elefante convencional y trompa de elefante congelada)
Debido a que en el arco o cayado aórtico se originan los troncos supra-aórticos (las arterias carótidas que llevan la sangre a la cabeza y las arterias subclavias que van a los brazos), se trata de una cirugía compleja con un mayor riesgo de lesiones neurológicas.
Antiguamente se realizaba utilizando una prótesis tubular de Dacron® que se insertaba a través del cayado hasta la aorta descendente y múltiples prótesis más pequeñas que se integraban para unir los troncos supra-aórticos (trompa de elefante). Actualmente contamos con prótesis híbridas (Thoraflex® y Evita Open Neo®) que contienen una porción con un muelle o stent que se inserta a través del arco aórtico hasta la aorta descendente (que sirve de zona de anclaje para posibles intervenciones adicionales sobre la aorta), una porción tubular que configurará el nuevo cayado y pequeñas prótesis integradas donde se reimplantan los troncos supra-aórticos.
En cuanto a resultados, hace unos años la incidencia de lesiones neurológicas graves y la muerte intrahospitalaria se encontraba alrededor del 20%. Con las nuevas prótesis híbrida y el perfeccionamiento de la técnica, la mortalidad se encuentra por debajo del 5%. A largo plazo, el pronóstico dependerá de las intervenciones que requiera cada individuo en el resto de aorta.
Resección de aneurisma de aorta torácica descendente con interposición de prótesis tubular
A diferencia de las cirugías anteriores donde la técnica de corrección quirúrgica es abierta, en los aneurismas de aorta torácica descendente se suele preferir un abordaje endovascular (implante de prótesis con muelles o stent a través de la arteria femoral). Sin embargo, algunos pacientes no son candidatos a este tipo de intervenciones (pacientes con conectivopatías, sin zonas de anclaje de la prótesis proximal o distal, mega aorta). En estos casos se propone la cirugía abierta a través de toracotomía izquierda (no se abre el esternón) para sustituir la aorta dilatada por una prótesis tubular de Dacron®.
Dado que de la aorta descendente salen las arterias intercostales que ayudan a irrigar la médula espinal, el principal riesgo de esta intervención es la paraplejia. Hoy en día sólo se presenta en el 2% de los pacientes. El pronóstico a largo plazo depende de la necesidad de cirugías adicionales sobre la aorta.
Resección de aneurisma toracoabdominal con reimplante de las ramas viscerales
Debido al avance de las técnicas endovasculares (implante de prótesis transcatéter a través de la arteria femoral), es una cirugía bastante rara reservada para pacientes con conectivopatías, mega aortas o cuando los abordajes mínimamente invasivos están contraindicados.
Según la extensión del aneurisma, se llevan a cabo distintas reparaciones quirúrgicas con prótesis de Dacron®, donde el objetivo es resecar la mayor cantidad de aorta enferma manteniendo una buena perfusión de todos los órganos abdominales. Es primordial el reimplante cuidadoso de todas las ramas viscerales de la aorta y de algunas arterias intercostales.
A corto plazo, en pacientes intervenidos de forma programada, la mortalidad se encuentra por debajo del 10%. Además de las complicaciones derivadas de la alteración del flujo de sangre a los órganos abdominales (que suele ser transitoria), existe riesgo de paraplejia (2-4%), aunque cada vez surgen más medidas para evitarlo. A largo plazo la supervivencia libre de complicaciones a 5 años supera el 70%
Referencias de las imágenes
Fig. 1. National Heart, Lung and Blood Institute
Fig. 2. STUDIO MEDICO MERLO
Fig. 3. How to do it The Completion Bentall Procedure Author links open overlay panel Ramin Malekan MD , David Spielvogel MD , Paul C. Saunders MD , Steven L. Lansman MD, PhD , Randall B. Griepp MD
Fig. 4. Front. Cardiovasc. Med., 03 January 2024 Sec. Cardiovascular Surgery Volume 10 – 2023 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2023.1295146 Bicuspid aortic valve repair—current techniques, outcomes, challenges, and future perspectives
Fig. 5. Illustrations By Scott Weldon courtesy Baylor College of Medicine: (Center) A completed stage-1 elephant trunk repair, with the distal end of the graft floating free in the descending thoracic aorta. Coselli JS, Krause HM, Green SY, Zhang Q, Amarasekara HS, Price MD, Preventza O, LeMaire SA. A 23-year experience with the reversed elephant trunk technique for staged repair of extensive thoracic aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Apr;163(4):1252-1264. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.148. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33419554. And © TERUMO AORTIC.
Fig. 6. EMC. Canaud L, Alric P. Cirugía de los aneurismas de la aorta torácica y toracoabdominal. EMC – Cirugía general 2020;20(1):1-22 [Artículo E – 43-148-A].
Fig. 7. EMC. LeMaire, S., Price, M., Green, S., Zarda, S., & Coselli, J. (2012). Results of open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Annals Of Cardiothoracic Surgery, 1(3), 286-292. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2012.08.16.
